“不”同寻常的多发性骨髓瘤

时间: 2025-03-09 09:34:39 |   作者: 4℃血液冷藏箱

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  多发性骨髓瘤（MM）是一种单克隆浆细胞恶性增殖性疾病，以骨髓浆细胞反常增生伴单克隆免疫球蛋白生成为特征，发病率约为2.1/10万[1]，在血液病恶性肿瘤中发病率居第2位，多好发于老年人，中位发病年纪65～75岁。

  世界骨髓瘤工作组将血清和尿液免疫固定电泳M蛋白阴性的MM界说为不排泄型MM[2]，是MM中的一种罕见亚型，占MM的1%~5%[3]，临床确诊困难，许多患者因为在疾病前期症状不典型有或许会呈现漏诊或误诊。MM现在尚无法彻底治好,前期确诊医治是改进患者预后的重要手法。

  患者男，56岁，因“发现血肌酐升高3年余，伴泡沫尿2年”就诊于外院，确诊为缓慢肾脏病4期。现患者为求进一步诊治，遂至我院肾内科住院。

  体温：36.1℃， 脉息：75次/分， 呼吸：17次/分，血压：121/81mmHg。一般健康状况一般，发育正常，养分中等，缓慢病容，表情自若，主动，神志清楚，精力状况杰出，查体协作，无特别反常。

  尿免疫球蛋白轻链定量、尿蛋白剖析、24h尿蛋白剖析目标反常（图3-5）：

  外周血涂片查看（图5）：白细胞数正常，浆细胞占2%，血小板散在易见，老练红细胞形状大致正常。

  归纳以上查看成果，现在临床开始考虑浆细胞疾病，置疑单克隆免疫球蛋白相关肾危害MGRS或许性大。进一步进行血清蛋白电泳、免疫固定电泳及骨髓相关查看。

  免疫固定电泳（图7）：未见显着反常峰。经临床医生交流，因与临床考虑不符，查验科从头进行了复检，并加用IgD和IgE抗体，成果为仍为阴性。

  骨髓细胞形状学查看（图8，9）：浆细胞占21.5%，其间天真浆细胞占20.5%，此类细胞此胞体类圆形或多形性，胞浆量丰厚,有泡沫感，浆内易见数量不等的紫红色颗粒,核呈类圆形，常偏位，核染色质粗糙集合,核仁是隐纷歧。提示多发性骨髓瘤或许性大。

  免疫分型剖析成果（图10）：检测到约3.43%反常单克隆浆细胞，为Kappa单克隆,CD45弱阳至阴性，CD44阳性率为10.69%。

  骨髓病理确诊及主张（图11）:(骨髓安排)见可疑浆样细胞滋润,结合临床相关查看考虑浆细胞骨髓瘤或许性大，Kappa轻链限制型，主张行免疫组化(01#:CD3、CD38、CD138、MUM-1、CD56、CD19、CD20、Ki-67)进一步帮忙确诊剖析。

  患者中老年男性，缓慢病程，近2年外院监测血肌酐进行性升高，肾脏B超提示左肾缩小、双肾本质回声增强，行PET-CT查看全身骨骼未见显着溶骨性骨质损坏或反常放射性散布，临床确诊缓慢肾脏病4期，一向不间断医治未见显着改进。

  为进一步医治转入我院，查尿轻链Kappa水平显着升高，尿kappa/lambda比值显着升高，不在外单克隆免疫球蛋白增多症，予完善血清免疫固定电泳、血清免疫球蛋白轻链、24h尿免疫球蛋白、血清游离轻链、骨髓穿刺及活检等帮忙判别。

  血生化检测成果显现总蛋白、球蛋白水平偏低，肾功能反常。血清蛋白电泳成果未见M蛋白，血清免疫固定电泳阴性。看到上述的查看陈述浆细胞病确诊证据不足，咱们临床医生苍茫了，莫非咱们的确诊方向呈现了过错？还好后续的查看成果给了咱们答案。

  骨髓涂片细胞学、骨髓安排活检、免疫分型成果相继出来，均提示多发性骨髓瘤或许性大。PET-CT查看成果与外院相符，依然全身未见显着溶骨性骨质损坏，代谢未见增高，主张结合骨髓活检考虑为冒烟型多发性骨髓瘤或许。

  依据《我国多发性骨髓瘤诊治攻略（2022年修订）》确诊规范(我国医生协会血液科医生分会&中华医学会血液学分会, 2022)中，有症状骨髓瘤要求骨髓单克隆浆细胞份额≥10%和/或安排活检证明有浆细胞瘤，并伴有骨髓瘤引起的相关体现中的恣意一项：

  ②无靶器官危害体现，但呈现SLiM中1项或多项目标反常。本病例患者骨髓中浆细胞份额为21.5%，且伴有肾功能危害，契合MM的确诊规范。

  M蛋白判定是判别浆细胞克隆性的要害办法之一，在曩昔数十年一向是确诊MM的必备条件，但随着对MM疾病知道的深化，发现克隆性浆细胞组成及排泄免疫球蛋白才能存在必定的差异，因而攻略进行了修正删去“M蛋白判定”此条规范， 将骨髓瘤患者血、尿M蛋白为阴性，而骨髓浆细胞≥10%，界说为“不排泄型MM”。本例患者的状况与之相符，终究该患者确诊为不排泄型MM。

  多发性骨髓瘤（MM）是一种造血体系恶性肿瘤，又称为浆细胞瘤。其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞， 由B淋巴细胞发育分解而来。WHO将其归类为老练B细胞淋巴瘤，其特征为骨髓浆细胞反常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，其间极少数因为不发生M蛋白而界说为不排泄型MM。

  注：a因为克隆性浆细胞组成及排泄免疫球蛋白才能的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白判定阴性,骨髓浆细胞≥10%,确诊为“不排泄型MM；

  b“浆细胞单克隆性可通过流式细胞术、免疫组化,及免疫荧光的办法判定其轻链K/入限制性表达。判别浆细胞份额应选用骨髓细胞涂片和活检办法而非流式细胞术计数。因为骨髓瘤浆细胞具有灶性散布的特色,若骨髓涂片的浆细胞份额低于10%,需求多部位穿刺。

  M蛋白的检测常选用定性检测，主要有血清蛋白电泳和免疫固定电泳，两者的敏感度及特异性均较低，关于淀粉样变性、轻链堆积病、不排泄型MM以及寡排泄型MM患者极易形成漏诊(Ravindran et al, 2020)。攻略中尽管删去“M蛋白判定”此条界定，可是以为其依然判别浆细胞克隆性的重要办法，也是评价效果的重要手法，在根本查看项目中需惯例检测。

  现在不排泄型MM的发病机制没有清晰，有研讨发现在不排泄型MM患者中存在免疫球蛋白基因的骤变，重链中的单个氨基酸代替物在体外能潜在地阻断单克隆蛋白向细胞外排泄(Coriu et al, 2004)。

  不排泄型MM发病率极低，且缺少特异性临床症状，大都患者因溶骨性病变呈现骨性痛苦。但本例患者却是以肾病就诊，无显着溶骨性损坏、高钙血症及贫血等症状。因而关于首发症状不明的患者，应深化剖析其既往病史、阳性体征以及实验室查看，以防误诊或漏诊，一起需求与MGUS、原发性淀粉样变性、轻链病、POEMS归纳症等疾病做辨别确诊。

  总而言之，MM需结合临床、形状学、免疫学以及印象学归纳确诊，平常查验工作中遇到不典型症状或不特异性查验目标改动时，咱们要勇于拓宽思路，深化探求，为患者前期确诊及医治供给助力。

  [3]我国医生协会血液科医生分会, & 中华医学会血液学分会. (2022). 我国多发性骨髓瘤诊治攻略（2022年修订）.中华内科杂志,61(05), 480–487.