抗蛇毒血清的旅程 疾病控制局

  运用蛇鉤捕捉毒蛇及採集蛇毒，是製造抗蛇毒血清的第一步 救命血清，緩和了人蛇的敵對，讓毒蛇由威脅變成資源 它所解救的，不只是人的性命，更是人與天然界的

  85 .rhythmsmonthly 實驗傳奇 运用蛇鉤捕捉毒蛇及採集蛇毒，是製造抗蛇毒血清的第一步 救命血清，緩和了人蛇的敵對，讓毒蛇由威脅變成資源 它所解救的，不只是人的性命，更是人與天然界的關係 撰文/林韋萱(經典雜誌撰述)攝影/安培淂(經典雜誌攝影召集人) (攝影/劉子正) 任務 抗蛇毒血清的旅程救命 經典2012.2 86 被 毒蛇咬傷到底有多痛呢？「看過 《滿清十大酷刑》嗎？」疾病管 制局毒蛇飼養室獸醫師林明正，伸出因 被龜殼花所咬傷，而萎縮到跟拇指一樣 短的食指放在我們面前。 「電影裡不是有用針戳指甲縫的酷刑 嗎？被龜殼花咬傷彷彿就像是十隻手指 頭都扎針一樣痛。」林明正回憶起那股 令他疼到尿失禁的痛，聽得旁人也覺得 指尖發痠。 宜蘭大學森林暨天然資源學系研讨助 理林錦繡，學生時期在宜蘭員山山區調 查時，被赤尾青竹絲咬到。因為赤尾青 竹絲的毒素屬於出血性毒，這種蛇毒會 破壞身體凝血機制，雖然咬傷處只需兩 個小小的洞，血依然汩汩流出。本來他 堅持洗完澡再去醫院，「因為在山上調 查了好幾天都沒洗澡。」林錦繡邊笑邊 說，後來他仍被同學押到醫院急救。 不是被一切毒蛇咬傷，都會產生劇 痛或是很多出血。例如：雨傘節或闊帶 青斑海蛇的毒素屬於神經毒素，被咬傷 的患者不會有太劇烈的痛苦，因而反而 简单延誤就醫。研讨海蛇的台灣大學海 洋研讨所研讨生張碩文，有抓過上百條 海蛇的經驗，曾經失手被咬一次。「不 會痛，只覺得麻麻的，」張碩文聳聳肩 說，當時沒送醫也沒急救，「横竖醫院 也沒有抗海蛇的蛇毒血清。」 抗蛇毒血清──毒蛇咬傷的最佳解藥 雖然醫療科技已經很發達，可是「抗 蛇毒血清」仍是现在被毒蛇咬傷最具療 效、也幾乎是仅有的解藥。 血清為什麼能救命？是因為其中有種 蛇的毒液是毒腺所製造供應。毒液會經 由毒腺管到毒牙。毒牙的內部中空，前 端有排出口，就像是針筒一樣，能够穿 透皮膚跟肌肉。毒腺周圍是顎肌肉組 織，當肌肉緊縮時，就會擠壓毒腺，迫 使毒液流出毒牙外部。 台灣常見的六大毒蛇 毒液管 毒牙 毒腺 毒腺管 學名：Najaatra 散布：低海拔地區，喜歡較為乾旱的農墾地。 特徵：全身以黑或褐色為主。 習性：白日活動。受威脅時上身仰起如飯匙、發出噴氣聲。 毒性：神經毒與細胞毒。 症狀：傷口淺小伴有水泡、血泡。咬傷處很快變黑壞死。 學名：Bungarusmulticinctusmulticinctus 散布：低海拔森林、竹林、沼澤及居家邻近。 特徵：全身有黑白相間環紋。 習性：個性溫馴，陰雨天常見於水田、樹下。 毒性：神經毒及心臟毒。 症狀：針樣牙痕，傷口不腫不痛。部分發生麻痺現象、 嚴重者眼皮下垂、口齒不清、呼吸困難。 眼鏡蛇(飯匙倩) 鎖鏈蛇(鎖蛇) 赤尾青竹絲(赤尾鮐) 雨傘節 學名：Protobothropsmucrosquamatus 散布：全台可見。常見於農墾地、溪水邊及樹林。 特徵：體背有褐色龜殼紋。 習性：晚上活動，對熱源灵敏。 毒性：出血毒。 症狀：牙痕大而深，咬傷處起紅腫水泡，極度痛苦。 學名：Deinagkistrodonacutus 散布：台灣中南部、東部、中心山脈及海岸山脈山區。 特徵：體側有土黃色三角形斑，鼻尖突起。 習性：陰雨天較活躍。 毒性：出血毒。 症狀：牙痕大且深，傷口出血多、痛苦腫脹。 學名：Daboiasiamensis 散布：花東、高屏等地。 特徵：體背有黑色鐵鍊形斑紋，腹部呈白色布滿黑色小點。 習性：側向爬行，受驚時會 盤起成圈狀，並發出「嘶 嘶」聲。 毒性：具有出血毒及 神經毒。 症狀：點狀牙 痕，傷口四周腫 脹、壞死。 龜殼花 4.若遇毒蛇咬傷，應盡量辨識毒蛇種類，並奉告醫師。 5.以彈性繃帶或絲襪等包紮離傷口約5-10公分，接近心臟那端。但千萬不行綁太緊，且每隔10分鐘鬆開一次防止肢端缺血壞死。 6.盡快送醫。 資料來源/行政院衛生署疾病控制局、宜蘭大學助理教授毛俊傑 (繪圖/陳桂娥) 百步蛇 急救原則： 1.因為患肢會腫脹，應当即除掉手錶、戒指等束縛物。 2.為防止感染，請勿切開蛇咬傷處；由於口腔、消化道或许有傷口， 請勿以口吸出毒液。 3.勿移動受傷部位，坚持靜止，盡量使傷口低於心臟方位。 學名：Viridoviperastejnegeristejnegeri 散布：全台可見。一般在低海拔的樹林，灌木林或是山區較常出現。 特徵：綠色身體，體側有白色或紅色腹線。眼睛、尾巴呈赤紅色。 習性：夜間活動、常吊掛於竹林、樹林中或溝渠中面牆覓食。 毒性：出血毒。 症狀：兩個牙痕，傷口灼痛、腫脹、出現水泡。 經典2012.2 88 89 .rhythmsmonthly 室裡養的兩百多條蛇之外，消防隊抓到 的蛇也是毒液來源。别的，由於近年來 全球各地的蛇類有很多減少的趨勢，疾 管局也期望能嘗試對動物來說比較人道 的蛇毒获得办法。 那便是針對特定地區的毒蛇族群，在 進行生態學研讨的過程中，同時進行蛇 毒的採取。一方面，除了能替代對籠中 飼養毒蛇的依賴，也讓毒蛇在供给蛇毒 後，繼續待在原有生计環境中，發揮穩 定且正常的生態功用(如：按捺野鼠的數 量)。另一方面，所進行的生態研讨也能 持續把握這些被採毒後的毒蛇，在户外 狀況的變化。 宜蘭大學森林暨天然資源學系助理教 授毛俊傑，正與疾管局协作這項計畫。 先以隨處可見的赤尾青竹絲為對象，期 望研讨團隊在追蹤赤尾青竹絲郊野族群 並進行生態學研讨的過程中，能够同時 採集毒液供给疾管局运用。 十一月底的晚上十點，大雨下不断。 我們來到宜蘭大學的實驗林場調查赤尾 青竹絲並採集毒液。因為大雨，蛙類盡 出，剛好成了蛇類的大餐。「因為食物 會沿著牆邊走，」毛俊傑解釋，因而林 道兩側不難發現「面壁思過」的赤尾青 竹絲。這一晚，毛教授團隊就發現十一 條毒蛇，这中心还包含一大一小的龜殼花。 把蛇帶回研讨站，量測了根本資料。 接著便是影响的重頭戲──蛇毒採集。 採毒時，會將蛇類保定(约束活動)， 確定操作人員安全無虞後，用手輕握蛇 成分叫做「抗體」，是對抗外來物質(抗 原)的兵器，能够用來作為疾病的預防 及治療。抗體的產生有幾種办法，最常 見的便是藉著患病而產生抗體；或是經 由減毒性的疫苗，誘發免疫系統產生抗 體。但也有「不勞而獲」的办法：便是 把具備免疫力的動物血清(血液去除血球 得到血漿；血漿再去除凝血因子得到血 清)，轉到不具免疫力的人身上，就能讓 人體也具備免疫能力。 馬，是最常用來製造抗體的動物。馬 的血清已經應用於甲型流感病毒H5N1 亞型、破傷風、肉毒桿菌中毒、白喉、 SARS的治療。别的，抗蛇毒血清的製造 也要依賴馬匹。运用減毒性的蛇毒，誘 發馬體啟動免疫系統製造抗體，再把馬 體內的抗體轉移到中毒的人體內來治療 蛇毒對人體的破壞。 對印度人來說，因為鄉下地區缺少抗 蛇毒血清資源，每年有二十五萬名印度 人遭蛇咬傷，有高達四萬六千人逝世！ 巴布亞紐幾內亞(Papua New Guinea)也 備受毒蛇咬傷威脅，因為毒蛇咬傷的死 亡份额比瘧疾、肺結核等疾病都還高。 雖然當地政府從澳洲進口抗蛇毒血清， 但因價格昂扬無法遍及，一劑抗蛇毒血 清的暗盘價格乃至高達三千多美元。 台灣人就幸運多了。據健保資料統 計，近年來每年約有一千多人遭毒蛇 咬傷。只需能送達備有抗蛇毒血清的 醫療院所治療，大部分都無生命安全之 虞。现在一劑抗蛇毒血清售價為新台幣 七千九百元，并且是健保全額補助。 全世界從事抗蛇毒血清製造的國家只 有寥寥七個，台灣是其中之一。现在負 責這項業務的，是行政院衛生署疾病管 制局血清疫苗研製中心。從蛇毒備製、 馬匹免疫(將蛇毒打针於馬匹體表，使馬 匹產生抗蛇毒的中和抗體)，再到抗蛇毒 血清的純化及制品製造⋯⋯，供應全台 灣的抗蛇毒血清都在此處誕生。 與毒牙共舞──蛇毒採集 疾管局的毒蛇飼養室，「供養」了 兩百多條、台灣的六大種毒蛇。因為天 冷，這些蛇顯得沒什麼生机。雨傘節捲 成麻花狀爬行在缸底，百步蛇像擠霜淇 淋一樣盤蜷身體動也不動，只需眼鏡蛇 激動地豎立身體不斷地搖頭晃腦。這群 毒蛇長年吃好住好吹空調，是因為要負 起供给毒液的重責大任。 疾管局蛇毒的來源有幾個，除了毒蛇 疾病控制局毒蛇飼養室獸醫師林明 正，展现六種台灣常見毒蛇標本(右 圖)。被稱為毒蛇達人的他，也曾 經失手被龜殼花咬傷，不僅痛苦不 已，還導致手指萎縮(左圖)。 經典 2012.2 90 頭兩側，迫使毒蛇張口。然後把毒牙靠 緊燒杯內緣，讓毒蛇咬住杯緣放毒。但 不知是這些毒蛇剛獵食完畢，所以身體 內所剩毒液不多，還是對牠們來說，蛇 毒太珍貴，導致有些毒蛇好像不太情願 放毒，這時就得輕輕擠壓毒腺來採集毒 液。研讨團隊花了不少時間，有時才擠 出幾毫克像蛋白一樣的濃稠毒液。 蛇毒採集的英文叫做milking the snake(替蛇擠奶)，但事實上這個過程對 蛇對人都沒那麼輕鬆愉快，特别對毒蛇 來說，是十分耗费能量的。每次採完， 本來威風凜凜的蛇都變成跟繩子一樣軟 趴趴。也因而，採毒的間隔時間不行過 於密布，最多每三、四個月採一次。 也因而，毛俊傑的團隊在户外採集蛇 毒交疾管局進行抗蛇毒血清之製備，期 望可稍紓解疾管局的籠中蛇被「壓榨」 毒液的壓力，乃至也期望有朝一日能完 全替代人工飼養採毒的办法，創造野生 動物保育與資源永續运用的雙贏局势。 蛇與馬的交集──馬匹免疫及採血 不論是消防隊的蛇，或是户外毒蛇的 毒液，最終都要凍結乾燥變成粉末，使 蛇毒得以長期保有它的活性。 這些備製好的蛇毒可不能直接打针到 馬的身體。疾管局血清疫苗研製中心副 研讨員謝文欽說明，有些神經性蛇毒毒 性太強，在馬匹免疫前，必須經過「減 毒」的處理過程以減低馬匹負擔。 疾病控制局委託台中后里馬場養了 四十五匹馬，專門用於產製抗蛇毒血 清。這天有十六匹要承受「免疫」：將 處理過的蛇毒打针到馬匹體表。免疫劑 量一般由低至高，渐渐添加，直到「試 血」確認馬匹已經產生足夠量的抗體， 疾管局的作业人員便會依馬匹體重進行 「採血」。 這天的十六匹馬，要同時承受龜殼花 和赤尾青竹絲兩種同為出血性蛇毒的注 射，屆時這些馬就會產生具有對抗兩種 蛇毒的抗體。因為血清具有抗兩種蛇毒 的雙重治療作用，因而製造出來的血清 就稱為「雙價型」抗出血性蛇毒血清。 疾管局的作业人員身穿白色實驗衣、 戴口罩，頭上戴了帽套，又再戴防撞 帽；腳上則穿著鐵塊包覆的作业膠鞋， 防止遭到馬撞擊或践踏。花了不少力氣 將馬匹固定後，免疫扎針的過程就很迅 速了。若有傷口，獸醫師李佳蓉便會用 碘酒或消炎粉整理傷口，接著便能够放 錯誤的採毒办法，不僅讓操作時的 風險提高，也會讓蛇類罹患口腔疾 病。因而在採毒時，要注意抓握蛇 頭的力道要適中，别的採集頻度也 不行過高。 抗蛇毒血清的製造流程 馬匹先經剃毛、外表消毒，再進行 蛇毒免疫打针。打针劑量逐渐增 加，同時試血監測馬匹血漿中是否 產生足量的蛇毒中和性抗體。 確認馬匹體內的抗體數量足夠後，便從頸靜 脈採集血液。採血的量為馬匹體重的百分之 一點五左右，約在十公升以下。 在馬匹免疫打针達必定劑量後，便進行「抗蛇 毒血清力價測定」，測試馬匹是否已產生足量 的抗體。作法是將馬血清和蛇毒混合，打针入 小白鼠體內。假如抗體可有用中和蛇毒，小白 鼠就能存活；若小白鼠逝世，就代表抗體力價 (數量)不夠或是沒有中和性抗體存在。 馬血要先靜置隔夜，等候血球及血漿因重力作用 分層，取出上層黃濁血漿部分。完结第一次血漿 分離，冷藏寄存一段時間後，再經過一次血漿分 離去除不必要的雜質及殘留血球，而得到「抗蛇 毒血漿」。 輕抓蛇頭兩側，影响毒腺以採集蛇毒。採集 後的蛇毒須經真空凍結乾燥成粉末，寄存待 用。运用前再將蛇毒粉末回溶，經由過濾去 除細菌及雜質，留下蛇毒抗原。 蛇毒採集 蛇毒馬匹免疫 試血 採血 血漿分離 將抗蛇毒血漿進行酵素切开處 理 ， 即 可 得 到 「 抗 蛇 毒 血 清 原液」。在進行分裝、雜質檢 視、真空凍結乾燥、真空測試 及最後封瓶即為制品。再經品 管及食物藥物管理局的檢驗合 格、封緘後才干販售。 血清純化、制品 經典 2012.2 92 93 .rhythmsmonthly 有四種，涵蓋台灣六大毒蛇。萬一被赤 尾青竹絲或龜殼花咬傷時，必須用雙價 型「抗龜殼花及赤尾鮐蛇毒血清」。另 外是雙價型「抗雨傘節及飯匙倩蛇毒血 清」，專門對抗雨傘節與眼鏡蛇蛇毒。 第三種為「抗百步蛇毒血清」。因為 百步蛇數量和散布不如赤尾青竹絲或龜 殼花多與廣泛，所以雖然同為出血性毒 蛇，還是為牠製作高單價的抗血清；最 後是最難搞的鎖鏈蛇，牠的毒液同時具 備出血性和神經性毒的特徵，所以特別 研製單價的「抗鎖鏈蛇毒血清」。 不明白血清，枉送人命 疾管局的抗蛇毒血清制品只能販售 給醫療院所。疾管局血清疫苗研製中心 科長連偉成說，曾經有爬山客想自備抗 蛇毒血清，想說萬一被蛇咬能自己施 打。可是顧慮有少數人會對血清產生過 敏現象，或或许因為誤打而適得其反， 現在只准許醫療院所備有抗蛇毒血清。 但也不是一切醫院都備有這四種抗蛇 毒血清。有不少醫院認為横竖每年被蛇 咬傷的人數不多，買了抗蛇毒血清也會 過期，怕浪費錢，所以乾脆不買。 洪東榮講了一個故事：多年前有個華 西街的養蛇人，在餵食百步蛇時不小心 被咬傷。照理說，這是個簡單的事例。 已然已經知道被什麼蛇咬了，只需施打 正確的抗蛇毒血清即可。可是，因為這 個患者抵達的第一間醫院沒有抗百步蛇 毒血清，也沒有轉診，院方僅自作聰明 地打同為出血性毒的抗龜殼花及赤尾鮐 蛇毒血清來充數。 打完抗蛇毒血清後，患者被送回家， 但因為打錯抗蛇毒血清，直到隔天還在 馬匹到戶外跑步曬太陽。 馬匹免疫後，還需求測試馬的血清中 有沒有足夠的抗體，這時便需求小白鼠 的幫忙，此步驟稱為「力價測定」。將 免疫過蛇毒的馬匹血清和蛇毒混合，注 射到小白鼠體內。假如抗體能够轻松又有用中 和蛇毒，小白鼠就能存活；假如小白鼠 逝世，就代表抗體力價不夠，或是沒有 中和性抗體存在。 假如馬匹產生了足夠的抗體，就能够 進行採血作業。過程跟捐血差不多，就 是消毒、扎針、等候血液注入血袋。 每匹馬每次採血的血量大約十公升， 是馬體重的百分之一點五左右。這一大 包的血液，會先靜置隔夜，等候血球、 血漿分離。隔一天，血液會分红兩層， 上層為顏色較淡的黃濁血漿，下層為深 紅的血球。我們要的僅為上層血漿的部 分，血球的部分會参加生理食鹽水讓血 球再度懸浮起來，像輸血一樣地輸回同 一匹馬兒體內。 抗蛇毒血清純化 可是，這琥珀色的血漿中還有些我們 不需求的蛋白質成分，以及沉降在抽血 管路或血袋上的血球。必須經過第2次 的血漿分離，才干獲得抗蛇毒血漿。 這些抗血漿雖已有我們要的抗體，但 依然需求純化處理，儘量去除不需求的 蛋白質，以下降過敏發生率。畢竟，馬 的抗體和血漿內的蛋白質對人體來說， 也是種外來物，人體的免疫系統假如辨 認出這些抗體其實非我族類，就或许 會引起過敏反應。因而，要盡量下降不 需求的蛋白質，並且改變一下抗體的面 貌，防止患者產生不必要的過敏反應。 至於要怎么讓抗體「變臉」以下降副 作用呢？這個過程得靠「胃蛋白酶」的 消化作用。這個酵素會切斷抗體分子的 「恆定區」，稍稍地改變抗體的相貌， 就能够減少過敏的機率。中國醫藥大學 附設醫院毒物科主任洪東榮也補充，在 美國若被毒蛇咬傷，用的便是未經胃蛋 白酶處理的血清。假如被咬傷，每非必须 施打個十幾瓶血清，不僅作用欠好，過 敏發生率也高。 疾管局製造出來的抗蛇毒血清制品 想測試免疫過的馬匹血中是否含有 足夠的抗蛇毒抗體，必須藉助小白 鼠測試(左圖)。若馬匹含有足夠抗 體，即可採其血液加工製成抗蛇毒 血清(右圖)。 經典 2012.2 94 95 .rhythmsmonthly 自始以來，幾乎一切最令人厭惡的 動物排行榜中，蛇類都與甲由、老鼠競 爭第一。對於蛇的恐懼大多來自無知， 因為民眾「無法判斷是否有毒，乾脆格 殺勿論」。其實對蛇來說，尖牙與毒液 是他們的獵食东西，若非遭受攻擊和威 脅，並不會隨意把毒液浪費在人身上。 美國曾經有個實驗，研讨人員把橡膠 製的烏龜和蛇，放在馬路上。當測試的 動物是烏龜時，許多駕駛閃避，可是， 當測試的動物是蛇時，駕駛則會故意輾 過。宜蘭大學毛俊傑也發現，台灣山區 道路上常常有蛇類被車輾斃的屍體， 有部分便是源於駕駛者自以為「替天行 道」的行為。與人類、與其他生物同為 台灣島上的一分子，何時才會討論蛇類 的生计權？ 我拜訪研讨海蛇的師範大學生命科學 系教授杜銘章的研讨室，討論著蘭嶼開 放潛水看海蛇的或许性。採訪當時，杜 教授養的寵物──一條橘白相間的玉米 蛇就乖乖纏在我的手臂上。 怎麼會有人想要傷害牠們？隨著對蛇 的愈來愈了解，我對人類的行為愈來愈 不了解了。天然界仅有不恪守遊戲規則 的只需人類。該死的，絕對不是蛇！ 出血，只好再送到第二間醫院。但倒楣 的是第二間醫院還是沒有抗百步蛇毒血 清，繼續施打錯誤的血清，形成患者狀 況不斷惡化，最後必須截肢的遺憾。 洪東榮說：「兩間醫院都延迟了， 兩間都不對！」醫療界缺少對抗蛇毒血 清的認識，加上認為「横竖被百步蛇咬 的人不多，買了也是浪費錢」的僥倖心 態，差點枉送一條人命。 救人也救蛇 抗蛇毒血清的存在，不僅僅是人類的 福音，更或许解救蛇類的生命。當我們 了解蛇類對人類的威脅有限，就比較能 卸下心防，不再以「不是你死，便是我 亡」的心態面對蛇類。 龜殼花與其他原生種一樣，皆為台 灣珍貴的生物資源(左圖)。藉著正 確與充沛的教育，可扫除民眾對蛇 的恐懼與偏見(上圖)。